2012年5月29日火曜日

歯牙移植の講演会

日曜日に野田市歯科医師会主催の研修会に出席しました。、演者が歯牙移植で草分けの下地勲先生で、演題が「自家歯牙移植とインプラントの使い分け」だったので、「これは行かねばっ!」と思い、かなり前からこの日を楽しみにしていました。

内容は歯牙移植だけにとどまらず、ルートエクストルージョン(歯肉の下まで虫歯になった歯の根っこを引っ張り出す治療)や外科的挺出(一度歯を抜いて元の状態より引っ張り出した状態で再植する治療)の話も出て、個人的には楽しい時間でした。下地先生の「安易にインプラントに頼らず、もっと歯の保存に努めるべき」の発言には私の日常診療の気持ちを代弁してくれた様で嬉しかったですね。私自身も「歯を失う時に思い出して欲しい話」当院のHPでも書いている様に歯牙移植やルートエクストルージョンを積極的に取り入れているので、他院で「インプラントしか治療法が無い」と言われた患者さんに歯牙移植や歯牙挺出術を行った事は何度も有ります。

確かに同一形態の工業製品であり術式が規格化・簡素化されているインプラントと、同じ形のモノが一つも無い歯牙移植では、術前のシュミレーション通りに事が進まずオペ中に計画変更の判断をせねばならない事が有ったり、レシピエントサイト(移植歯を埋める場所)にインプラント床以上の骨穴を開けねばならなかったり、とインプラントのオペより難しい一面が有るにも係わらず、保険治療の範囲で行う歯牙移植は保険点数が低く抑えられている為に正直な話では実入りが少ないなど、開業医には手を出しにくい面が有るのも理解出来ます。また保険適応外の歯牙移植でもインプラントのオペより数倍難しいのに収入は数分の1しか入らず、経営面から泣きたくなる事は多々有ります(笑)。しかしインプラントには無くて移植歯には有る歯根膜が咬む力をコントロールしたり炎症の波及に対する防御反応が強い等々、インプラントに勝る数々の利点をもたらしてくれるので患者さんにはメリットが多いと思います。但しドナー(移植歯)が無かったりレシピエントサイトにドナーを受け入れる環境になっていない時には歯牙移植は出来ませんから、しっかり食べ物を噛みたいと言う患者さんにはインプラントがセカンドチョイスになりますね。

余談ですが、この研修会の翌日に歯牙移植のオペがあり「やっぱり、これ良いわ!」と思いながら手を動かしてました。難しいオペだったので時間が掛かってしまい患者さんも大変でしたが、色んな歯医者で歯牙移植を断られてウチに辿り着いた患者さんだったので、数ヶ月後に笑顔を見せてくれると歯医者冥利に尽きるんですけどね(笑

2012年5月23日水曜日

清潔と不潔・滅菌と消毒(その3)

清潔と不潔・滅菌と消毒(その1)(その2)の続きです。(その1からお読み下さい)


その1でヒトの皮膚や口腔粘膜を滅菌する事は出来ないと書きましたが、じゃあ何もしなくて良いのか?と言うとそんな事は無く、術野やオペレータ・滅菌アシの手は菌が存在しても弱らせて感染能力を有しない状態にする、消毒の必要が有るんですね。幾ら器具を滅菌してドレーピングをして清潔になりました!と言っても、肝心の手術部位に活発な悪玉菌が存在していたらアッと言う間にそこら中が不潔野になって、切開した場所に悪玉菌を塗り込んでいる事と同じなのは、ここまで読んでくれた方には判って貰えると思います。なのでウチで手術を受けた患者さんは経験していますが、少しピリピリした水でうがいをして、また鼻からアゴ下までと口の中を拭いたと思います。その水の正体は強酸性水と言って、ヒトには無害だけれど殆どの微生物を死滅させる事が出来る水なんですね。但し芽胞は殺せないので消毒なんです。

そしてインプラントの埋入オペの前に私と西浦さんが手から肘まで手洗いをして、その後もう一人のアシスタントに手術着を着せて貰っているのを見た事が有る患者さんも居ると思いますが、これは手は消毒されただけで滅菌されておらず、また肘〜手以外の部位は消毒もされていない為に直接手術着の表側を触る事が出来ず、外側を触らないように注意しながら着せて貰っているんですね。その他にも滅菌グローブの填め方やドレープを掛ける順番など、それぞれに決められたルールが有ります。それらを達成して清潔域が確保されてからやっと手術スタートとなる訳です。

しかし一般歯科治療では消毒レベルで問題無い為にここまでやりませんが、普段はセイケツ域とフケツ域を区別して治療を行っています。消毒された不潔は良いとしても他人の唾液や血液が付着したフケツな環境下での治療は院内感染の点から大いに問題が有りますからね。だからグローブ、紙コップの使い捨て、タービン・コントラの患者さん毎の滅菌等々が必要なんです。

グローブの使い回しなどテキトーな衛生概念で行動している人が、いざ手術だ!となった時にアタマとカラダが反応出来ると私には思えないので、普段から清潔・不潔の概念を考慮しながら行動する必要が有ります。少なくとも私のオペ現場ではオペの内容そのものに集中したいので清潔・不潔に気を取られたくない。だからアタマで考えなくてもカラダが反応出来る様にしておきたいのです。人が倒れたら即座に正確なCPRと正しいAEDの使用が出来る様に何度も反復練習するのと同じです。

ここまで読んでくれれば誰だって、下がった靴下を持ち上げたグローブで自分の口の中を弄って欲しくないですよね? また床に落ちたモノを拾った手で治療続行して欲しくないですよね? 何故ならその手は消毒されていないからです。なので足グセで書いた様に、当院では落とした人が拾わない!と言うルールが有るんです。

長文になりましたが、清潔域と不潔域、また当院の滅菌と消毒の取り組み方について御理解してもらえれば幸いです。

清潔と不潔・滅菌と消毒(その2)

清潔と不潔・滅菌と消毒(その1)の続きです。(その1からお読み下さい)


例えば手術野の清潔域を広げる為に滅菌された布(ドレープ)を患者さんの顔と身体に被せますが、患者さんの身体は滅菌されていないので、掛けた瞬間に布の患者さん側(内側)は不潔になります。またオペレータや滅菌アシがオペ着や滅菌グローブをしていても、手や腕・身体が清潔野以外に触れたらその瞬間に不潔なので、グローブ交換若しくはオペ着交換となります。
滅菌された状態を保つ事が出来る滅菌パック↓↓↓
 も外側は不潔域ですから、取り出す時には外回りアシ(不潔域アシスト)が中には絶対に触れないようにしながら滅菌グローブを填めたオペレータや滅菌アシに取って貰うか、若しくはサイドテーブルの上に敷いたドレープに触れないよう注意しながらテーブルへ落とします。初心者にありがちなミスで、外回りアシが滅菌パックから器具を落とす際にパックにばかり気を取られて腰部分でドレープに触れちゃう事があり、もうその部分は不潔と見なして、以後オペレータと滅菌アシはその部分に触れないようにするんです。

余談ですが、滅菌パックは見た目だけでは滅菌済みなのか未滅菌なのか判断出来ない為にインジケータが必ず有ります。下の写真は未滅菌のパックを撮影したものですが
オートクレーブ等を使用して滅菌が終了すると下の写真のように矢印の色が変化します。
当院では有り得ない事ですが、パックの中身を大事に取り出す仕草をしてもパックの色が変化していなければ、そこには清潔・不潔の概念が存在せず、その行為はただのパフォーマンスと言う事になりますね。

更に余談ですが、顔を無意識に触ってしまう人が滅菌アシに付くと、滅菌グローブを填めた手で帽子を触ったりメガネやマスクのズレ直しをしてしまい、今度はその手で清潔域を触ってドンドン不潔域が拡大していくのでバイ菌扱いされ、その癖が直らない限りオペ室の出入り禁止令が出る事が有ります(笑)


話を戻して、ドレープを顔に掛けた後に患者さんが鼻や口の周りをホジホジやポリポリすると、そのドレープは不潔になり、「ドレープが不潔になったから交換!」と言われた患者さんが「俺ってバイ菌扱い?」と不愉快な気持ちを持たれたとしても、それは「不潔」になっただけで「フケツ」になった訳じゃないんです。逆に入れ歯の修理等でガーゼを使う事が有りますが、それは滅菌された清潔なモノで有る必要は無いので(当然消毒はされています)、「滅菌が終了していないガーゼ持って来て!」を、思わず「不潔ので良いからガーゼ持って来て!」と言ってしまい、患者さんにギョッとされる事も有る訳です。

その3に続きます。

清潔と不潔・滅菌と消毒(その1)

2011年10月29日のブログの"足グセ"前回の"無影灯(オペライト)"で清潔と不潔について少し書きましたが、医療関係における「清潔・不潔」と一般生活における「セイケツ・フケツ」(あえてカタカナ書きにします)の概念は意味合いが違うんですね。では何故こんな概念が必要なの?と言うと、ヒトは様々な微生物と共存している事と関係しているんです。

微生物にも大きく分けると2種類あって、ヒトに害を与えない非病原性微生物(以下善玉菌と呼びます)と、害を与える(病気の元になる)病原性微生物(同悪玉菌)です。そしてヒトの皮膚や口腔粘膜には善玉菌である多くの常在菌が存在し共生しています。微生物=悪者と思いがちですが、善玉菌がいる事でパンデミック(感染症が世界規模で流行する事)を防いでいる一面もあるので、悪者とは一概には言えないのです。(ヒトの抵抗力が低下すると日和見感染(ひよりみかんせん)する事もあるので善玉菌=善玉ばかりとは言えないのですが…) なので医学的にはヒトの皮膚や口腔粘膜には数多くの善玉菌と極少数の悪玉菌が居ると言う前提が有り、これはどんなに丁寧に何度も手洗いしても毛穴の中にもイッパイ居るので、生き物の表面から微生物の数をゼロにする事は出来ないのです。(この無菌に出来ない話の続きは後ほど…)

ところが我々には微生物は見えませんし、もし見えたとしてもそれが善玉菌なのか悪玉菌なのか瞬時に判断出来ませんよね。だから悪玉菌の進入を防ぐバリヤーの役割を果たしている皮膚や歯肉を切開する手術では、生き物(患者さん)の表面以外の、器具やグローブその他一切のモノから善玉・悪玉の両方を引っくるめて微生物が一切居ない環境を整える必要があるのです。この状態にする事を滅菌と言います。そして滅菌されて微生物が存在していないエリアを清潔(清潔野・清潔域)と言います。逆に清潔じゃ無い状態全てを不潔(不潔野・不潔域)と言い、清潔域でも菌が一匹でも付着した、若しくは菌が付く行為をしたら不潔になったとみなすのです。

なので清潔・不潔のルールは
  • 清潔なモノ同士が触れても滅菌されたモノ同士なので清潔なまま
  • 清潔なモノが不潔なモノに触れた瞬間に菌が付着した、とみなして不潔とする
となります。これは概念ですから実際に菌が付着してしまったのか?は問われず、不確定行為をしたら不潔となります。その行為が怪しければ不潔とするという事ですね。

因みに、消毒薬を使って手を洗ったり手術野を刷掃する事でヒトに害を与える悪玉菌の数を減らし、また感染させるだけの能力を奪い取る事を消毒と言って、これには菌の存在は否定されません。一般生活ではこの状態を「セイケツ」と呼ぶ事が多いですが、「清潔」では無いのです。

長くなってきたので、その2に続きます。

2012年5月20日日曜日

無影灯(オペライト)

治療時に於いて処置部位を明るく照らす器具が無ければ患部をしっかり診る事が出来ませんが、単に明るく照らす事が出来れば良いという訳では無く、狭い口腔内を見る時には影の存在が邪魔になります。

デンタルミラーとピンセットのような細くて小さい器具だとそれらによる影も小さいので治療の邪魔にならないのですが、患者さんの口の中に直接手を入れる処置になると私の手に因って出来た影が治療の邪魔になる訳です。

そこで当院では口腔外科領域の親知らず抜歯やインプラント埋入手術等の時にはオペライトを使用しています。

こちらがユニットに備え付けの無影灯(名前だけで影が出来まくりなんですが・笑)です。こちらはよく見るライトですね。


比較の為にテーブルに置いた紙コップをほぼ同位置から照らしてみます。
(影が出来やすい様にあえて斜め上方から照らしてます)
こちらがユニットの無影灯で

こちらがオペライトです
影の大きさが全然違う事が判って頂けると思います。これは対象物を様々な方向から照らす事で影を打ち消し合う原理を利用しています。と言う事は直径が小さく灯数が少ないオペライトでは影を消す能力が弱い事になりますね。ですので機種選定には製造元に直接足を運んで直径60cmの6灯式を選択しました。これは44cmの3灯だと照度の点では充分だったのですが無影性を重視したい私には満足出来る無影が得られなかったのと、80cmでは大きすぎて片手で動かせなかった事に因ります。また1灯のユニットの無影灯と6灯のオペライトでは明るさが全く違うので処置時の目の疲れが違います。

その他に影が出来ない照明としてはマイクロスコープとルーペに装着しているライトが有り、こちらは瞳孔間に照明が有る事で影は全く出来ませんが、視野が限られる為に(拡大治療の宿命です)大きな視野で処置をしたい場合には使えません。しかし限られた範囲の歯周外科や歯根端切除術などは目を大きく動かす事も無いので、細かい所が大きく見える利点も相まって、こちらを使用する事が多いです。

余談ですが、オペライトは手術時に使用する事を想定したライトなので、上記の写真には写っていませんが、真ん中に滅菌可能なハンドルをワンタッチで脱着出来る様になっており、清潔域の人間が安心してライトの位置を調整出来るようになっています。リフォーム前はユニットの無影灯でオペを行っていましたが、グリップが滅菌出来ないので滅菌したアルミホイルを巻かない限りオペレータや滅菌アシは直接触る事が出来ません。影が出来やすい上に清潔域の確保が不安定なアルミホイルなので、オペレータや滅菌アシがしょっちゅう触る割りにはアルミホイルが破けてグローブが不潔域になり、術中にグローブ交換…の無駄な時間と集中力が途切れるのがストレスだったので、改装時には絶対に欲しい器具の一つでした。(清潔・不潔の概念の詳細についてはこちらもご覧下さい

しかし、これを取り付けるには壁か天井に補強工事が必要になります。当院ではリフォーム時にこのライトの為だけに梁を1本増やしました。何も考えずに取り付けると多分天井が抜けます。スタンドタイプもありますが使い勝手が悪いので、天井を剥がす工事を行ってでも備え付けの方が便利です。

2012年5月11日金曜日

ヒアルロン酸ミニ講習会

昨日はヒアルロン酸の輸入元の方に来院して頂き、ミニレクチャーを行いました。

元々は私が法令線を薄くする等のアンチエイジングや歯肉の形態修正の為にヒアルロン酸注入をしていると矯正治療をお願いしている尾崎先生に話したら「詳しく知りたい!」と言うことになり、どうせなら聞きかじりの半端な知識では無くしっかりとした知識を持って貰うためにも営業マンを呼んで「ヒアルロン酸って何ぞや?」のところからプレゼンをしてもらい、また折角なので他の先生も招いて開催しようと言う事になり、仲良くしている市川市の先生にも声を掛けてのミニ講習会となりました。

最初の1時間にパワーポイントを使ってのプレゼンをして貰い、その後にDVDによる注入方法の動画視聴、最後に私が講師役となり当院在庫のヒアルロン酸を使って同席してくれた某先生の奥様で注入実習を行いました。

歯科医師であれば日常的に歯肉への麻酔注射を行っているので注入する事自体は難しくないと思うのですが、皮膚から浅過ぎる部位に注入するとミミズ腫れの様になり逆に深過ぎると注入したのに変化が殆ど無くなるため、以外にテクニックを要する手技だと思います。また架橋してあるヒアルロン酸はジェル状になっており、皮下に均一の厚みで注入するのが慣れるまで難しいんですね。

まぁ、私にヒアルロン酸注入で一蔵建てようという気持ちが更々無いので(笑)、細々とやってますが、 興味を持たれた患者さんが居らしたら私かスタッフに声を掛けて下さい。費用は1mlのカートリッジ1本で4万円(税抜き・注入手技料込み)頂いております。法令線を浅くする場合には片側で0.5ml〜1mlくらい使用しますので両側で1〜2本使用します。また効果は6ヶ月〜12ヶ月ほど持続します。

2012年5月4日金曜日

AEDを設置しました

3月に行ったBLS院内研修を行った際に成人用ポケットマスクはスタッフ全員に配っているのですが、院長の私がAHA-BLSインストラクターを目指している事、そして医療機関であるのに院内にAEDが無いのは不備であろう、との思いからAEDも設置致しました。
私が知る限りでは当院から徒歩2分圏内にAEDが設置されていない事も設置の理由です。これは当院で心肺停止の方が出た場合、AED到着まで4分以上掛かる事を意味します。心肺停止から1分以内にCPR及びAEDを行えば救命率は90%ですが、5分で50%にまで低下するとのデータがありますので、1分でも早く除細動を解除する必要が有るんですね。

他にも当院には成人用ポケットマスクの他に乳幼児用ポケットマスク、バックバルブマスクも設置してありますので、
 ご近所で心肺停止の方が出た場合には一秒でも早くお知らせ下さい。その際には119番通報もお忘れ無く!

スタディグループ定例会

4月21日〜22日にインプラントのスタディグループの定例会に行って来ました。
今回は川崎市で開業されている大塚隆先生をお招きしての勉強会でした。


大塚先生の長期症例のスライドを多数見せて頂き、
一時的な美しさも大事ですが長期安定性がベースに無ければ意味が無いと
常々考えている私には実の有る勉強会でした。

患者さんの立場からすると10年、20年と使える事が大事な事で
最後のスライドで出てきた、
「何をしたか」ではなく「何故そうなったか」を考える事が重要である
の言葉に考えさせられました。

大塚先生、ありがとうございました。